最愁人的血液病多发性骨髓瘤,治疗跟预后的现状究竟怎样?_印度硼替佐米购买渠道

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前些天有读者问到:让讲述关于多发性骨髓瘤的治疗与预后方面的知识?这篇文章就简单说说,如果有朋友有想了解的肿瘤知识也可以留言,会尽力给到大家科普。

研究概述

多发性骨髓瘤(Multiple myeloma)是一种细胞遗传学高度异质性的克隆性浆细胞恶性肿瘤,伴随新药的使用,患者的中位生存有显著改善,但临床中绝大数患者治疗后最终复发。

随着检测技术的进步,新的诊断标准及预后影响因素逐渐提出,为患者的预后判断及危险分层提供了新的依据,未来骨髓瘤治疗将个体化、精准化,如何在疾病早期过程中寻找特异的标记物和治疗靶点并进行精确有效的诊断和治疗,具有重要临床意义。

多发性骨髓瘤是一种非常异质性的疾病,由不同的基因实体组成,在进化、表现方式、治疗反应和预后等方面各不相同。

随着新药的广泛应用,MM患者的缓解深度及缓解持续时间越来越好,但是患者最终仍将复发或进展。MM患者的复发分为生化复发和临床复发。对于无症状的生化复发患者,受累M蛋白上升速度缓慢,仅需观察,建议3个月随访1次。患者如果出现单克隆球蛋白增速加快(如3个月或更短时间增加1倍)时,才应该开始治疗。对于伴有SLiM-CRAB的临床复发患者,需要尽快启动治疗。

多次复发降低MM患者的生存率是复发MM面临的治疗挑战,且多种因素影响复发患者治疗预后,因此,复发MM的治疗好比一场马拉松。复发MM的治疗目标是达到深度缓解进而改善患者获益,那么复发MM如何选择治疗方案呢?首先,自体移植是适合移植患者有效的挽救治疗手段;其次,对于未使用新药的患者,硼替佐米为基础的方案是重要选择;此外,首次复发后若初始治疗缓解时间长,可使用原方案再治疗,也可换用/增加其他作用机制的药物。

eVOBS研究结果表明,采用万珂®再治疗nCR/CR 高达37%,中位PFS 为15个月;2019 REBOUND 研究探讨对于首次复发MM患者,接受万珂®为基础的方案再治疗的疗效和耐受性,结果表明万珂®再治疗ORR高达71%,中位PFS为15个月, 中位PFS2长达55个月。

除了考虑治疗相关因素,为实现复发MM的优化管理,还需要考虑疾病与患者等因素进行治疗选择。因为随病程进展,80%的MM患者出现病理性骨折,复发患者50% 以上伴肾功能损伤。且MM的克隆演变是一个获得性的动态过程,复发患者中可能存在更多高危的获得性克隆异常。而综合考量多种因素,含万珂®方案是复发MM患者的重要选择。

万珂® 三联方案(VRD)是首次复发MM的优选

MM遗传复杂性要求有不同机制的药物联合治疗,VRD三联方案可发挥协同作用,重新激活复发难治患者治疗的敏感性(1+1>2),2019 NCCN指南推荐VRD为治疗复发/难治MM的优选方案。

VRD方案治疗复发/难治MM 的Ⅱ期试验结果表明,CR/ nCR率达25%,中位OS为30个月;Hovon 86研究结果表明VRD方案治疗首次复发/难治MM,ORR高达 89%,CR 率达27%,中位OS 长达42个月。

VOBS中国人群研究----万珂®治疗RRMM患者的前瞻性非干预观察性研究结果表明,含万珂®方案ORR高达 88.9%、CR率达24.7%,TTP长达415天;TOURMALINE-MM1中国延展研究结果则表明含伊沙佐米方案ORR仅为56%、CR率仅为5%, PFS 仅为6.7个月,比较这两组针对中国人群的临床数据可说明:含万珂®方案更深缓解、生存获益显著。并且最新报道表明PI类药物头对头体外试验显示,硼替佐米抑制力快于伊沙佐米显现。此外,万珂®皮下周疗降低PN发生率,VRD与IRD≥3级的PN发生率相当。

临床上,我们可以观察到,部分高危患者经过治疗可以获得迅速缓解,甚至MRD阴性,但是这些患者往往缓解持续时间较短,迅速复发。

肿瘤负荷的快速下降意味着肿瘤细胞对治疗敏感,但另一方面,这一快速的治疗反应可能与浆细胞的高增殖活性相关。而与浆细胞增殖相关的指标,比如LDH水平、S期比例,均为多发性骨髓瘤预后不良因素。因此,对于多发性骨髓瘤来说,仅仅关注缓解深度可能是不够的,对于治疗的反应模式可能更为重要。治疗反应模式包括了治疗深度、缓解速度、缓解持续时间等更多的指标。

虽然目前公认达到完全缓解(CR)或MRD阴性的MM患者可以获得更长的PFS和OS,但临床上仍有超过五分之一的CR患者会在一年内复发进展,同时也有部分患者治疗后虽仅为部分缓解,也可获得长期稳定的带瘤生存。在急性白血病中,早期快速的治疗反应与更长的无进展生存(PFS)相关,而缓解动力学对MM的影响目前尚不明确。

研究共纳入626例我中心接受硼替佐米或沙利度胺为基础诱导化疗的初诊多发性骨髓瘤患者。统计患者的缓解深度,到达最佳缓解时间(TBR)以及缓解持续时间(DBR)。研究发现快速达到最佳缓解深度的患者(TBR小于3个月)更容易伴随LDH升高,且预后更差。我们发现快速达到CR的患者的生存预后并不优于缓慢达到PR/VGPR的患者。

根据患者的缓解动力学曲线,我们发现“过山车型”缓解的患者(占27%)预后最差,其次为“快降缓升型”和“慢降缓升型”,而呈“山谷型”缓解(占25%)预后最佳(OS分别为31,44,81和126月)。多因素分析发现,缓解动力学对生存预后的影响是独立于缓解深度、疾病分期、细胞遗传学和治疗方案等因素。

该项研究首次发现基于蛋白酶体抑制剂或免疫调节剂诱导治疗后的MM患者有不同的缓解动力学,且不同的缓解曲线对应不同的生存预后。MM作为一个高度异质性、基因不稳定性且不可治愈的疾病,缓慢而持续的缓解是此疾病的最佳缓解模式。除缓解深度外,缓解动力学也是简单有效的评估生存预后的手段之一。

以上就是对病友提问的解答。最后再简单说说多发性骨髓瘤现在治疗的现状。

多发性骨髓瘤早期确诊难

多发性骨髓瘤是三大血液肿瘤疾病之一,位居血液系统恶性肿瘤第二位,据估计,我国每年有2.78万例新发的多发性骨髓瘤病例。

骨髓瘤主要有三大临床表现,即贫血、肾病和骨病。而以贫血为首发症状的患者不足20%,也就意味着80%左右的患者首诊科室可能是肾内科或是骨科,这就容易出现漏诊情况。那么,如何提高患者早期确诊率呢?

对于肾内科医生来说,如果患者出现不明原因的蛋白尿,就应做尿蛋白电泳。如果尿蛋白是白蛋白或小分子的蛋白,同时患者没有高血压,那么应高度怀疑该患者有多发性骨髓瘤的可能,那这类患者应做24小时尿轻链定量。

如果病人晨尿里面有泡沫,泡沫还挺多,就得小心了!得查一下是什么原因引起的。如果晨尿里的蛋白分子量比较小,那就是白蛋白尿,这种情况下要警惕有骨髓瘤的可能性。这是从肾科角度要注意的问题。

而针对首发症状是骨痛的患者,骨科医生很容易误诊为腰肌劳损或骨质增生等疾病,这是因为骨科医师常用的X线脊柱检查对骨髓瘤骨病的敏感度低,很难诊断。伊藤教授指出,“如果患者骨痛明显,常规止痛治疗的效果不好或反复发作并逐渐加重,建议对这类患者检测血沉,若患者的血沉速度很快,则应警惕骨髓瘤。”

值得一提的是,多发性骨髓瘤多发于老年患者,并且这类患者的体能状态较差、甚至存在其他合并症、无法耐受强化治疗,这些因素往往影响了患者预后。

除疾病本身很复杂外,患者及其家属对于多发性骨髓瘤的认知也严重不足,缺乏系统教育和获得权威可靠信息的途径,他们往往容易忽视早期的疾病信号。而随着病症加重,生理和心理上的双重痛苦越发影响患者的治疗信心。

复发或耐药患者呼唤新药

尽管近年来多发性骨髓瘤的治疗取得了诸多进展,涌现出一些新药,但多数患者仍面临复发或耐药问题,预后情况不容乐观。

现阶段多发性骨髓瘤尚不能治愈,大多数病人在症状消失一段时间后,会复发。伊藤教授指出,“有的患者复发很快,一年多就出现复发,有的患者七八年,多数人的平均中位时间在5年左右。”

还有研究表明,多发性骨髓瘤患者的长期生存,与能否获得高质量的缓解密切相关。现有治疗方案治疗复发和难治性多发性骨髓瘤完全缓解率不理想,其中位总生存期仅有5-9个月。

随着多发性骨髓瘤临床试验不断开展,近年来以细胞免疫和体液免疫为代表的免疫疗法正蓬勃发展,多发性骨髓瘤领域在多药联合、CAR-T方面均取得了进展。临床发现,新诊断的多发性骨髓瘤患者应用CD38单抗等新药后,获得了较好的病情缓解,且获得深度缓解的比例也越来越高。

伊藤教授介绍,无论疾病阶段,所有患者的多发性骨髓瘤细胞上均会高表达CD38。作为目前国内首个且唯一获批的靶向作用于CD38的全人源单克隆抗体,兆珂®拥有独特的双重机制,一方面可直接与CD38结合,通过多重机制诱导骨髓瘤细胞死亡,达到快速缓解;另一方面通过调节免疫微环境,激活免疫细胞CD8+毒性T细胞和CD4+辅助T细胞,持续促进骨髓瘤细胞死亡。

伊藤教授指出,“多发性骨髓瘤的最终治疗目标是长期生存。具有创新双重机制的达雷妥尤单抗的到来,为患者实现更深缓解、更长生存提供了更好的治疗选择。”

好了,今天的话题我们就探讨到这里,我是免疫疗法学者伊藤教授,如果您想了解细胞免疫疗法相关问题需要咨询的话,可以通过点击我的头像私信联系到我,我会用丰富的经验,医者的仁心为您提供我最大能力的帮助。您的留言、关注、转发,是对我最大的认可和支持!谢谢!

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